LA REFORME DE L'ASSURANCE MALADIE
Loi du 13 août 2004

I. LA MAITRISE MEDICALISEE DES DEPENSES

1.- Le dossier médical personnel

2.- Comment respecter le parcours de soins

Pour respecter le parcours de soins, le patient doit :
• avoir choisi et désigné un médecin traitant auprès de sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie (seules les personnes de 16 ans et plus sont concernées),
• consulter ce médecin traitant en première intention pour tout acte médical et prescription,
• en conséquence ne pas consulter directement un spécialiste (sauf pour les spécialités suivantes : Ophtalmologie, Gynécologie pour certains actes,Psychiatrie et neuro psychiatrie pour certains actes, Dentaire en dehors de la stomatologie),
• pour les personnes en ALD (Affection de Longue Durée), suivre le protocole de soins établi par le médecin traitant et le médecin correspondant,
• autoriser la consultation et la mise à jour de son dossier médical personnel par les médecins consultés, à partir de 2007.

3.- Les différents types de consultations

Le médecin traitant envoie son patient chez un médecin «correspondant», la plupart du temps un spécialiste (il peut aussi être un généraliste), pour deux types de consultations :
• L'avis ponctuel
  Il s'agit d'une consultation unique, qui n'entre pas dans le cadre d'un suivi régulier.
  Pour que la consultation soit considérée comme un avis ponctuel, le médecin correspondant ne devra pas avoir vu le patient dans les six mois précédant la consultation, et il ne devra pas le revoir dans les 6 mois qui suivent. Il ne donnera pas de soins continus au patient et laissera au médecin traitant la mission d'assurer le suivi médical du patient.
• Les soins itératifs
  Il s'agit de consultations consécutives, pour des soins répétés par le médecin correspondant vers lequel le médecin traitant a orienté son patient.
  Le médecin traitant et le médecin correspondant définissent ensemble un plan de soins en terme de contenu et de périodicité, ou un protocole d'ALD.
  Dès l'établissement du plan de soins, le patient consulte directement le médecin correspondant dans le cadre du suivi régulier défini, sans passer par son médecin traitant.

4.- Les honoraires dans le parcours de soins

• Consultation du généraliste en secteur 1 : base de remboursement (BR) = 20 €.
• Chez un spécialiste du secteur 1 :
  Avis ponctuel : BR = 40 €
  Soins itératifs : le coût de chaque consultation est de 28 € à partir de 2006 (BR = 25 € + 3 € de majoration de coordination).
  La majoration de coordination s'applique également pour les spécialités à accès direct.
• Certains spécialistes sont en secteur 2 et pratiquent des dépassements. Les médecins généralistes et spécialistes du secteur 2 continueront à appliquer leur tarif habituel.

5.- Les remboursements dans le parcours de soins

La consultation sera remboursée au taux actuel de 70 % par la Sécurité sociale, dans la limite de la base de remboursement.

6.- Conséquences du non-respect du parcours de soins

Le patient qui ne respecte pas le parcours de soins s'expose à des sanctions :
• majoration des honoraires par les spécialistes
• augmentation du ticket modérateur par la Sécurité sociale.
  



Majoration des honoraires hors du parcours de soins

Les spécialistes du secteur 1 consultés directement (excepté certaines spécialités) seront autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires :
dépassement maximum autorisé de 7 € en secteur 1, ce qui porte le tarif de la consultation à 32 € (avec une base de remboursement du Régime Obligatoire minorée à 25 €) au lieu de 27 € (28 € a à partir de 2006) dans le parcours de soins. Un dépassement d'honoraires sera également possible pour les actes techniques : dépassement maximum autorisé de 17,5 % de la base de remboursement. Les médecins et spécialistes du secteur 2 continueront à pouvoir appliquer des dépassements plus élevés.


Augmentation du ticket modérateur (TM) hors du parcours de soins.

Hors parcours de soins, la Sécurité sociale diminue les taux de remboursement des consultations, laissant ainsi un TM majoré à la charge de l'assuré. L'augmentation du ticket modérateur devrait se situer entre 7,5 et 12,5 points. Un décret non encore paru à ce jour doit préciser le montant exact.




7.- Une participation forfaitaire d'un euro (dans et hors parcours de soins)

Elle est déduite automatiquement des remboursements de l'assuré depuis le 1er janvier 2005. Elle concerne les consultations de généralistes ou spécialistes et les examens de radiologie ou biologie. Cette participation est limitée à 50 € par an et par personne et ne concerne pas les personnes âgées de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et les bénéficiaires de l'Aide médicale de l'Etat.



II. L'AIDE A L'ACQUISITION D'UNE COMPLEMENTAIRE SANTE

• Il est créé, à compter du 1er janvier 2005, une aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé individuelle pour les personnes dont tes ressources sont comprises entre le plafond de la CMUComplémentaire et un montant correspondant à ce plafond majoré de 15% (à titre de repère sur la base des valeurs au 01/07/2004 : ressources comprises entre 6913,56 € et 7 950,59 € pour une personne seule) le montant de cette aide est fonction de l'âge de l'assuré : 75 € / personne de moins de 25 ans 150 € / personne de 25 à 59 ans 250 €/ personne de 60 ans et plus.
  
  
• en pratique : les caisses de régime obligatoire sollicitées examinent les dossiers et délivrent aux bénéficiaires concernés une attestation de droit.
• Le bénéficiaire de l'aide souscrit un contrat complémentaire santé et verse le montant de la cotisation correspondante déduction faite de l'aide publique
• L'assureur récupèrera le montant de l'aide sous la forme d'un crédit d'impôt sur les sommes dues par les assureurs pour financer la CMU (1,75% des primes des contrats santé).
• Ces dispositions annulent et remplacent les dispositifs d'aide à la mutualisation visant à lisser les effets de seuil induits par les plafonds CMUC.

III. LES COMPLEMENTAIRES SANTE BENEFICIANT D'UNE AIDE FISCALE OU SOCIALE

Afin de pouvoir bénéficier des exonérations suivantes :

• Exonérations sociales des contributions employeurs aux contrats collectifs obligatoires au titre de l'article L242-1 du code de la SS.
• Exonérations fiscales au titre des articles 83 et 154 bis (Madelin) du CGI.
• Exonération de la taxe sur les conventions d'assurance, de 7% actuellement.
• Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ouverte aux personnes à faibles ressources.

Les contrats d'assurance maladie complémentaire devront respecter de nouvelles exigences :

• Ne pas prendre en charge totalement ou partiellement certaines dépenses de santé, à savoir : - la contribution fortaitaire de " 1 € " par acte médical (dès le 1er janvier 2005) - la majoration du TM sanctionnant l'absence de désignation ou de recours au médecin traitant (à compter du 1" janvier 2006) - la majoratian du TM sanctionnant te refus de donner accès à son dossier médical personnel (à compter du 1" janvier 2006)
• Mais en revanche, ils devront rembourser tout ou partie de certaines prestations (à compter du 1er janvier 2006) : - consultations et prescriptions du médecin traitant, - prestations liées à la prévention.
Des décrets doivent préciser les conditions autres que le non remboursement de la contribution forfaitaire de " 1€ "